RODOBENS SEGUROS

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FICHA DE SOLICITAÇÃO DE CÁLCULO (seg de automóvel)

 IMPORTANTE: Preencher todos os campos !!!i

Segurado:___________________________   
  

CPF/CNPJ:_______________________  Data de Nascimento: ____________    CNH:___________________  

 RG:_______________ data e org.emissor:________________   

end:

telefone: Res(  )_____________________ Com(  ) ___________________ Cel(  ) ___________________
     

Relação do Segurado e Proprietário, se Pessoa Jurídica, relação do Segurado com a Pessoa Jurídica:      

Modelo do Veículo:           Ano/Modelo:      

ØKm?:                     Placa:                Chassi:                

Bônus (classe):                  Cia. Renovação:      

Dados do Principal Condutor:

Nome do Principal Condutor:      

Está sendo considerado o Principal Condutor:

 - A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana;

 - A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos condutores o utiliza, no mínimo 85% do tempo da semana;

CPF:                           Data de Nascimento:      

Relação do Principal condutor com o Segurado, se Pessoa Jurídica, relação do Principal condutor com a Pessoa Jurídica:      

Estado Civil:          Sexo:       CNH:                  RG:                           Data e Org.emissor:

filhos:             

seguro novo(  )  Renovação(  ) seguradora:__________________ Bônus:_________
Opcionais: ( ) alarme ( ) Ar.Cond. ( ) Bco. de Couro (  ) Air Bag ( ) Trava/vidro eletrico ( ) Freio ABS
( ) cambio aut. ( ) direção Hidraulica.
  

O principal condutor reside em: (ex: casa, apto ou casa condomínio fechado)      

Residem com o principal condutor, pessoas entre 18 e 24 anos?      

O principal condutor reside e trabalha no mesmo município?      

Qual atividade profissional do principal condutor? (Se Empresário, favor detalhar)      

CEP do local onde veículo pernoita      

Possui garagem ou estacionamento fechado na residência?      

Possui garagem ou estacionamento fechado no trabalho?      

Possui garagem ou estacionamento fechado no colégio/faculdade/pós?      

O veículo é utilizado, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviço?      

Possui dispositivo anti-furto instalado no veículo? Qual?      

AGUARDAMOS SEU CONTATO! 


seguro de Vida

Segurado:___________________________   
  

CPF/CNPJ:_______________________  Data de Nascimento: ____________    CNH:___________________  

 RG:_______________ data e org.emissor:________________   Idade:__________________

end:_____________________________________________

telefone: Res(  )_____________________ Com(  ) ___________________ Cel(  ) ___________________


Peso:_____________   Altura:_________________


Possui alguma doença crônica:____________  Qual:_______________________

Fez alguma Cirurgia:___________________qual:_________________ 

profissão: ______________________

beneficiários:

 Filhos:______________ quantos: ______________

Nomes e idades:__________________________________________________________
______________________________________________________________________

esposa ou companheira: __________________________________________________________________

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